20世纪初期,航空作为一种公共交通业兴起,其保障运行的技术并未得到充分发展,技术故障是导致反复出现安全事故的主要因素。当时,商业航空是一种管理宽松的活动,其特征为技术不发达、基础设施缺乏、监督力度不够、对航空运行所隐含的危险了解不充分、生产需求与实际拥有的手段和资源不相称。因此,商业航空早期阶段的特征是事故频发,事故调查成为航空安全程序的重中之重和事故预防的主要手段,安全管理工作的侧重点放在技术因素的改进上。
20世纪70年代,随着航空技术和信息技术进步,开始使用喷气式发动机、机载雷达、自动驾驶仪、飞行指引仪,完善了机载和地面导航与通信能力。安全管理工作的侧重点转移到人的行为能力和人的因素方面。事故调查依然是安全改进的重点。
事故调查会寻根求源,找寻事故中航空器是否存在故障、是否存在航空人员的不安全行为、是否存在影响航空安全的外部环境因素(如恶劣的天气)。一旦查明与安全事故相关联的故障、行为或外部环境因素,迫在眉睫的问题就是提出切实可行的安全建议(见图)。安全建议的积累归纳形成了航空安全规章,从这个意义上讲,航空安全规章中每一条都是“血的教训”。
源于事故调查的技术改进、基础设施的不断完善及安全管理和监督的持续增加,事故频次逐渐稳步下降,并形成遵守规章是航空安全的关键理念,即只要遵守规章就能保证安全,而背离规章就一定会导致事故。但由于航空运输处于开放和动态的运行系统中,运行的复杂性不断增加,不可能对所有运行情景提供指导,规章的完善也不能全都从“血的教训”中去汲取,这就形成了对危险源的识别和风险管理的理念。
20世纪90年代,航空业才首次承认组织因素是保证航空安全的重要因素,开始从系统化视角审视航空安全,从而逐渐形成涵盖航空器、航空人员、运行环境和组织管理的系统安全观。进入21世纪,随着大数据技术的推广和普及,以多源航空大数据挖掘分析为基础的持续危险源识别和风险管理正在航空安全中发挥越来越大的作用。