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商业医疗保险

/commercial medical insurance/
条目作者项莉

项莉

最后更新 2022-12-23
浏览 207
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商业保险组织根据医疗保险合同约定,以人的身体为保障对象,向投保人收取保险费,建立保险基金,对于合同约定的医疗服务因其发生所造成的医药费损失承担给付保险金责任的一种合同行为。是中国多层次的医疗保障体系的组成部分,是社会医疗保险的有力补充。

英文名称
commercial medical insurance
所属学科
公共管理

国内商业医疗保险经历了萌芽阶段(1994年以前)、初步发展阶段(1994~1997年)、快速发展阶段(1998~2003年)、专业化经营阶段(2004年至今)四个阶段。 

①社会医疗保险筹资来源于政府、社会和个人,但商业医疗保险筹资仅来源于投保人。②社会医疗保险以税收收入为基础,商业医疗保险实行等价交换,多买多保,少买少保。③社会医疗保险一般具有强制性,商业医疗保险是“自愿、以营利为目的商业保险”。④商业医疗保险覆盖对象比社会医疗保险窄,仅覆盖参加的保险对象。⑤通过保险提供者与其顾客之间的私人协议,协议会设定保险费用水平并由此确定保险覆盖的范围,约束力不如社会医疗保险强。基于以上特征,商业医疗保险容易带来风险选择和逆选择问题。

从与社会医疗保险关系分类,可以分为替代型商业健康保险产品、待遇补充型商业健康保险产品、选择和内容补充型商业健康保险产品、服务补充型商业健康保险产品。从覆盖范围分类,则分为5种类型:普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、特种医疗保险。

承担着满足人们对不同层次医疗服务的需求,也承担着医疗费用风险分担和控制的作用:①对于已经受基本医疗保险保障的个人,商业医疗保险是有益补充,可以弥补大病医疗费用的不足,为单位职工和个人建立起全面充分的医疗保险。②可以覆盖基本医疗保险尚未覆盖的人群,如城镇职工直系亲属。③可以在基本医疗保险领域发挥积极作用,政府可以委托商业保险参与社会医疗保险经办与基金管理,集中精力做好医疗费用和服务质量监管工作。

国外商业医疗保险往往称为“私人医疗保险”。各国私人医疗保险模式差异较大。从参保方式、筹资方式和管理体制三个维度与社会医疗保险相比时,二者更像是一个连续统一体而不是独立分开的实体。在某些国家,例如瑞典,购买私人医疗保险也是强制性的。就筹资方式而言,私人医疗保险通常是建立在个人或团体风险评估的基础上,但在有些国家如智利,私人医疗保险体制中也纳入了以收入为基础核算费率。在管理体制方面,私人医疗保险通常是私人拥有(经营),然而在某些国家,例如澳大利亚,私人医疗保险市场中最大的运营商却是国家。

私人医疗保险在不同国家作用不同,可以分为“基本的”和“次要的”保险。例如美国是实施私人医疗保险模式的典型代表,以私人医疗保险为主,无法被医疗照顾制度和医疗救助制度覆盖到的人群就不得不使用私人医疗保险。荷兰年收入超过一定额度的人也不会被社会保险覆盖,必须购买私人医疗保险。当占据次要的地位时,私人医疗保险承担的作用是“补充性”或“互补性”的。比如加拿大等国家,私人医疗保险起到与社会保险互补的作用,它所覆盖的卫生服务都是在法定医疗保险下无法享受到的,比如自费服务。在一些国家,私人医疗保险起的是补充作用,比如澳大利亚私人医疗保险的覆盖范围和法定医疗保险一致,以增加消费者的选择。

  • 姚岚.医疗保障学(第二版).北京:人民卫生出版社,2013.
  • 王虎锋.医疗保障.北京:中国人民大学出版社,2007.
  • Oforiasenso R.Private Health Insurance (PHI) As A Mechanism For Attaining Universal Health Coverage (UHC) In Developing Countries: Opportunities And Challenges.Internet Journal of World Health & Societal Politics,2013.

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